• 沈阳医保局费用明细智能审核
                              • 项目应用进程
                              • 项目应用成效
                              • 审核2014年月正式启动,2014年8月底全面投入运行。沈阳医保局和PICC辽宁分公司设计审核规则199条。利用这些规则共筛查出住院疑似违规病历55,637人次,占比8.8%,门诊疑似违规病历169,807人次,占比1.8%。沈阳医疗机构医保目录数据比对准确度达到95%以上,智能审核疑似病例处理率100%。

                                1)流程改造保障信息化应用效果。初步建立起与医保智能审核系统相配套的岗位职责、管理办法和工作流程。建立由局级领导牵头的机构"规则管理组",负责规则的审定和深入分析。设置"规则管理员"、"目录规则设计师"、"经验规则设计师"、"目录比对员"等相关岗位,明确各自职责。拟定了规则目录管理、规则设计、规则验证、规则启用、规则变更、规则停用的管理办法和工作流程。并为规则的完善和持续优化建立了业务流程、人员组织的保障。

                                2)创新知识管理体系,持续提升医保审核能力。医保审核的关键是有效的审核规则,而审核规则的关键是发展、完善规则的能力。沈阳市医疗保险费用明细审核项目的实施应用,恰恰是这一能力建设的实际体现。通过技术创新所带来的流程、岗位的创新,沈阳医保收获的不只是一些实用、有效的审核规则,更是设计、优化、应用规则整体能力上质的飞跃

                              • 海南省新农合智能审核
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